خشونت، فصل بیست و یکم

قسمت بیست و یکم: مبارزه با خشونت در خانواده و مسئولیت پزشکان

هرکجا پنجره را باز کنی

بهار وارد میشود

بتول عزیز پور – ماه بعد

در چند نوشتۀ گذشته در مورد قانون دستگیری اجباری نوشتم. اشاره کردم که در کانادا و بسیاری از ایالتهای آمریکا وقتی پلیس به خانه ای خوانده میشود که در آن خشونت فیزیکی اتفاق افتاده است، پلیس ملزم به دستگیری فرد خشن میباشد. در نوشتۀ امروز به برخورد سیستم پزشکی و خواسته های قانون از پزشکان میپردازم. آیا اگر فردی –معمولاً زنی- با جراحاتی که مشخص است که حاصل خشونت همسرش میباشد به اورژانس بیمارستان و یا پزشک خود مراجعه کند چه وظایفی بر دوش پزشکان قرار دارد؟ اگر زنی به پزشک خود مراجعه کند و بگوید که مورد آزار فیزیکی همسر خود واقع شده پزشک چه وظیفه ای به عهده دارد؟

وظیفه قانونی پزشکان در برخورد با خشونت علیه کودکان زیر سن قانونی و افراد سالمند و یا افرادی که توان دفاع از خود را ندارند (مثل کسانی که عقب ماندگی ذهنی دارند) مشخص است. در اکثر کشورهای غربی قانون از پزشکان میخواهد که موارد بد رفتاری و خشونت را در موارد فوق به مقامات مسئول و پلیس اطلاع دهند. سازمانهایی در جهت دفاع از منافع این افراد وجود دارند و دخالتهای لازمه را در جهت بررسی وقوع خشونت آغاز کرده و اقدامات ضروری در جهت دفاع از فردی که توان دفاع از خود را ندارد را به عهده میگیرند. در این گونه موارد لازم نیست پزشکان مطمئن باشند که خشونت واقع شده است. آنها حتی اگر حدس میزنند که خشونت واقع شده است باید شک خود را با مقامات مطرح کنند و مقامات مربوطه اقدام لازم برای بررسی موضوع را به عهده میگیرند. در اکثر نواحی پزشکانی که بر اساس وجدان پزشکی چنین گزارشی را بدهند از اقدامات قانونی علیه خود محافظت میشوند. اما وقتی در مورد خشونت بین زن و شوهر و خشونت مرد علیه زن در خانواده صحبت میشود بحث ما در مورد فردی است که مورد خشونت قرار گرفته است که عاقل و بالغ است و اصولاً باید توان تصمیم گیری منطقی در جهت دفاع از خود را داشته باشد. پزشکان در این گونه موارد چه وظایفی به عهده دارند؟

در بعضی از ایالتهای آمریکا قانون "گزارش اجباری"[1] پزشکان تعیین کنندۀ برخورد پزشکان است. به طور مثال در ایالت کالیفرنیا این قانون گزارش اجباری تصویب شده است و به اجرا درآمده است.

در این ایالتها قانون گذار بر این عقیده بوده است که سیستم پزشکی در تشخیص و برخورد با خشونت خانواده اقدامات ضروری را انجام نداده است. به طور مثال مطالعات نشان میدهند که میزان چشمگیری از خشونت در خانواده مورد تشخیص پزشکان قرار نگرفته است و در نتیجه فرد خشونت دیده درمانهای لازم جسمی و روحی و روانی، پشتیبانیهای اجتماعی لازمه و کمکهای قانونی کافی دریافت نکرده است.[2],[3]

عواملی که میتواند مانع تشخیص و برخورد با مسئلۀ خشونت در خانواده به وسیلۀ پزشکان بشود شامل کمبود وقت، کمبود دوره های آموزشی، راحت نبودن پزشکان در برخورد با این مسئله و احساس ناتوانی آنها در بررسی این مسئله میتواند باشد. مریضها و مراجعان هم به نوبۀ خود و به دلایل گوناگون مثل انکار خشونت، احساس خجالت و ناراحتی و یا ترس از مورد خشونت بیشتر واقع شدن ممکن است مایل نباشند که در مورد این مسئله با پزشکان خود صحبت کنند. برای حل بعضی از این مشکلات در بعضی ایالتها قانون پزشکان را موظف کرده است که جراحاتی را که به دلیل خشونت در خانواده صورت گرفته است به پلیس گزارش کنند. در ابتدا و در ایالت کالیفرنیا این قانون برای دفاع از زنان حامله ای که مورد خشونت قرار گرفته بودند و جنین آنها سقط شده بود وضع شد. ولی موضوع قانون گسترش یافت و شامل تمامی انواع خشونتهای خانوادگی شد.

در ایالت کالیفرنیا پزشکان و سایر کسانی که خدمات درمانی ارائه میکنند موظفند هر گونه آسیب و جراحتی را که به وسیله سلاحهای کشنده (مثل تفنگ) ایجاد شده را به پلیس گزارش کنند. در سال 1994 در این ایالت این قانون تغییر کرده و گزارش کردن اجباری خشونت در خانواده هم به آن اضافه شده بود. طبق این قانون پزشکان اگر مطمئن باشند و یا حدس بزنند که یکی از 24 مورد خشونت علیه همسر صورت گرفته است موظفند بلافاصله به وسیلۀ تلفن و سپس در عرض دو روز بعدی گزارشی کتبی به پلیس ارائه کنند. گزارش باید نام مشخصات فرد خشونت دیده و آدرس او و نام فرد خشونتگر را شامل شود. قانون در ضمن توصیه هایی در مورد نحوۀ برخورد و ثبت کردن میزان جراحات در خود دارد. پزشکانی که چنین گزارشهایی در اختیار پلیس قرار میدهند از تعقیب قانونی محفوظند و به اصطلاح مصونیت قانونی دارند. در مقابل پزشکانی که گزارش لازمه را به پلیس ارائه نکنند ممکن است به 1000 دلار جریمه، شش ماه زندان و یا هر دو محکوم بشوند.

از زمانی که این قانون در سال 1994 وضع شد مخالفتها و موافقتهای فراوانی را برانگیخته و بحثهای فراوانی در این مورد صورت گرفته است.

موافقان قانون گزارش دهی اجباری بر آنند که :

- تا چندین سال پیش وفتی پلیس برای برخورد با خشونت خانوادگی به خانه ای مراجعه میکرد از طرفین میخواست که خونسرد باشند، دست از خشونت بردارند و با هم آشتی کنند. این سیاست به پایان دادن به خشونت کمکی نمیکرد. اکنون پلیس به شکل قاطعانه عمل میکند.

- تا چندین سال پیش اگر کسی که مورد خشونت قرار گرفته بود به پلیس و دادستانی میگفت که قصد اقدام قانونی ندارد و یا میخواهد اقدام قانونی خود را متوقف کند مسئله خشونت خاتمه یافته تلقی میشد. این سیاست به پایان دادن خشونت کمکی نمیکرد. اکنون دادستانی به شکل قاطعانه کنترل را در دست دارد.

- اگر پلیس و دادستانی در این جهت حرکت کرده اند که به شکل یگانه و با شدت با خشونت خانوادگی برخورد کنند، پس پزشکان و سایر درمانگران هم باید همان استانداردها را بپذیرند و بر طبق آن عمل کنند.

- از زمانی که قانون گزارش اجباری تصویب شده است سیستم پزشکی به شکل مسولانه تری با مسئلۀ خشونت در خانواده برخورد کرده است. به طور مثال قبل از تصویب این قانون فقط در %54 اورژانسهای کالیفرنیا دستور العملهایی مشخص در مورد نحوۀ برخورد پزشکان با خشونت در خانواده وجود داشت. اکنون تمام اورژانسها دستورالعملهایی مشخص در این باره دارند.

- تصویب قانون باعث یگانگی بیشتر در برخورد با خشونت خانوادگی در سیستم پزشکی شده است.

- همکاری بیشتری بین سیستم پزشکی و پلیس و سیستم قضایی در این رابطه دیده میشود.

- قانون گزارش اجباری باعث بالا رفتن میزان آموزش پزشکی در این مورد شده است. پزشکان دلیل بیشتری دارند که آموزش و توانایی لازم در این زمینه را به دست بیاورند. این آموزش بالاتر باعث شده که آنها با توانایی و آگاهی بیشتری با مسئله خشونت در خانواده برخورد کنند.

- قانون گزارش اجباری باعث شده است که منابع مالی و امکانات بیشتری در زمینه مقابله با خشونت خانوادگی به کار گرفته شود و در نتیجه امکانات بیشتری در اختیار زنان خشونت دیده وجود داشته باشد.

- به دلایل فوق، گزارش اجباری باعث شده است که تشخیص و درمان افراد خشونت دیده بهبود بیابد.

- از آنجایی که پزشکان تعلیمات بیشتری در این زمینه دارند مدارکی که هنگام بررسی پزشکی خود ثبت میکنند میتواند بهتر در دادگاه مورد استفاده قرار بگیرد و به محکومیت فرد خشونتگر بینجامد و یا در دادگاه خانواده مورد استفاده قرار بگیرد.

- گزارش اجباری پیغامی مشخص و محکم به فرد خشونتگر میدهد که خشونت در هیچ مرحله ای تحمل نخواهد شد و اینکه خشونت در خانواده در ردیف خطاهای جنایی [4] محسوب میشود و هیچ مجازاتی بهتر از زندانی کردن جلوی خشونت در خانواده را نمیگیرد.

- قانون گزارش اجباری میتواند به پلیس و دادستانی امکان بدهد که فرد خشونتگر را حتی بدون همکاری فرد خشونت دیده به دادگاه بکشاند و محکوم کند.

- عدم گزارش اجباری و عدم اقدام در دفاع از فرد خشونت دیده باعث افزایش خشونت در خانواده میشود.

- گزارش اجباری پزشک میتواند تنها روزنه و تنها امید برای تشخیص و اقدام در جهت پایان دادن به خشونت در یک خانواده باشد.

- بررسی دقیق پزشکی برای گزارش اجباری امکان میدهد که بیماران و مراجعان به سیستم پزشکی در فضایی گرم و فضای درمانی به بحث و بررسی خشونت دست بزنند و تواناییهای خود را در برخورد با خشونت بالا ببرند.

- وجود قانون گزارش اجباری باعث محافظت پزشکان هم میشود و آنها هم میتوانند با آرامش بیشتر دست به اقدام قانونی بزنند و با سیستم قضایی همکاری کنند.

- فرد خشونتگر و سایر افراد نمیتوانند به اقدام قانونی علیه پزشکی که چنین گزارشی ارائه کرده است دست بزنند.

مخالفان قانون گزارش دهی اجباری پزشکان معتقدند که:[5]

- گزارش اجباری ممکن است خطر استفاده از خشونت برای انتقام گیری را در یک رابطۀ خاص بالا ببرد. فرد خشونتگر ممکن است فرد خشونت دیده را برای گزارشی که به پلیس داده شده مقصر بداند و او را سرزنش کند و مورد آزار بیشتر قرار بدهد.

- قانون گزارش اجباری ممکن است به عنوان مانعی در مقابل فرد خشونت دیده برای دریافت درمان پزشکی عمل کند. اگر فرد خشونت دیده نمیخواهد پلیس را درگیر مسائل کند و اگر فکر کند مراجعه به پزشک به خودی خود پلیس را درگیر خواهد کرد ممکن است برای درمان به پزشک مراجعه نکند. فرد خشونتگر هم در صورت وجود قانون گزارش اجباری، ممکن است مانع مراجعه فرد خشونت دیده به پزشک شود. این امر دسترسی به درمان به موقع را از فرد خشونت دیده میگیرد و میتواند عوارض وخیمی در برداشته باشد.

- اگر فردی به پزشک مراجعه کند که از اقامت قانونی برخوردار نباشد ممکن است در خطر اخراج از کشور قرار بگیرد. این خود دلیل دیگری میشود که فرد مهاجر غیر قانونی برای درمان به پزشک مراجعه نکند.

- اگر فرد خشونت دیده به دلایل فوق به پزشکان و سیستم پزشکی مراجعه نکند امکان رجوع به سرویسهای موجود برای زنان خشونت دیده را نیز از دست میدهند.

- گزارش اجباری باعث ارائه خدمات پزشکی بهتری به زنان خشونت دیده نمیشود. بعضی از پزشکان و افراد درگیر ممکن است تصور کنند که با گزارشی که صورت گرفته است مسئولیت آنها به پایان رسیده است و در نتیجه توجه پزشکی کافی به فرد خشونت دیده نشود.

- مخالفان این قانون بر آنند که بهترین راه بهبود خدمات پزشکی ارائه آموزش و آگاهی در مورد خشونت در خانواده و افزایش خدمات موجود در این زمینه میباشد.

- اگر پزشکان طبق این قانون گزارش خود را ارائه کنند ولی آن گزارش برخورد مفیدی به دنبال نداشته باشد، اطمینان و اعتماد فرد به سیستم پزشکی خدشه دار میشود و در نهایت سلامت فرد خشونت دیده را به خطر می اندازد.

- گزارش اجباری ممکن است خانواده های فقیر و اقلیتهای قومی را بیشتر زیر ضربه ببرد و گزارشهای بیشتری علیه این گروهها نوشته شود. در مقابله با خشونت علیه کودکان مشاهده شده است که درصد بالاتری از گزارشها بر علیه خانواده های فقیر و اقلیتهای نژادی میباشد.[6]

- قانون دستگیری اجباری قدرت تصمیم گیری در مورد بهترین درمان مورد نیاز یک بیمار را از دست پزشک و بیمار خارج میکند و در اختیار قانون گزار قرار میدهد. به دلیل وجود این قانون ممکن است بین ضرورت قانونی گزارش کردن، عدم اشتیاق فرد خشونت دیده به درگیر کردن پلیس، و نظر پزشک تناقض ایجاد شود و در نتیجه درمان پزشکی ارائه شده کیفیت پایینتری پیدا کند. رابطۀ درمانی پزشک- بیمار ممکن است آسیب ببیند و اطمینان به پزشک از بین برود.

- اگر بیمار مخالف گزارش خشونت به پلیس باشد و یا اگر چنین گزارشی را در نهایت به ضرر سلامت خود بداند، چنین گزارشی در مقابل اخلاق پزشکی "آسیب نرساندن" قرار میگیرد.

- قانون گزارش اجباری نه تنها توان و لیاقت پزشک در تصمیم گیری را زیر سوال میبرد، بلکه حق تصمیم گیری را از بیمار میگیرد و با او به شکل یک کودک برخورد میکند. از این زاویه این قانون جنبه پدر سالارانه به خود گرفته است.

- چنین برخورد پدرسالارانه ای یک امکان درمانی را از فرد خشونت دیده میگیرد. توانایی در تصمیم گیری و از جمله تصمیم گیری در مورد میزان دخالت پلیس اعتماد به نفس فرد را بالا میبرد و در نهایت به او توان بیشتری در دفاع از خود میدهد. این قانون مانع چنین رشد شخصیتی میشود زیرا که توان تصمیم گیری را از فرد میگیرد و به دست قانون میدهد.

- باور به رازداری پزشکی و حس اعتماد به پزشک نقش مهمی در روند درمانی مراجعان به سیستم پزشکی دارد. این باور و اعتماد، به دلیل قانون گزارش اجباری، زیر سوال میرود و در نتیجه رابطۀ پزشک- بیمار رابطه ای ضعیف میشود که نقش درمانی خود را از دست میدهد.

نظرهای موافقان و مخالفان نشان میدهد که قانونی که در ایالت کالیفرنیا به تصویب رسید و در بعضی ایالتهای دیگر هم تصویب شد بیشتر بر اساس نظرها و گرایشها و یک سری پیش داوریها در مورد مفید بودن و یا مضر بودن یک برخورد خاص است و نه بر اساس ارزیابی رسمی و علمی از جنبه های مختلف این قانون و تاثیرات احتمالی و عملی آن. متاسفانه هنوز به شکل علمی و همه جانبه تأثیر عملی این قانون و قانونهای مشابه مورد بررسی قرار نگرفته است. مطالعات ابتدایی که در مورد این قانون صورت گرفته است تأثیر مثبت چندان قاطعی را نشان نمیدهد. البته اکنون در تعداد بیشتری از بیمارستانها پروتکل نحوۀ برخورد با مجروحان خشونت خانوادگی وجود دارد. (79 درصد کنونی در مقابل 43 درصد قبلی). از آنجایی که در میان خود پزشکان هم در مورد استفاده از این قانون اختلاف نظر و سلیقه وجود دارد به نظر میرسد که اهمیت بیشتر باید به روشهایی داده شود که جدا از سیستم قضایی و پلیس عمل میکند. به طور مثال گسترش آموزش پزشکان و سایر کسانی که خدمات پزشکی ارائه میکنند و گسترش امکانات سرویس دهی به افراد خشونت دیده تأثیرات مثبت بیشتری میتواند داشته باشد. استفاده از پلیس و روشهای صرفاً قانونی به خصوص در میان مهاجران و اقلیتهای قومی و نژادی که به دلایل مختلف به شکل منفی به دخالتهای پلیس مینگرند محدودیتهای بیشتری ایجاد میکند و امکان سرویس دهی مناسب را پایین می آورد.

---

[1] Mandatory Reporting of Domestic Violence Injuries

[2] Hamberger LK, et al. Prevalence of domestic violence in community practice and rate of physician injury. Fam Med 1992; 24:283-287

[3] Friedman LS, et al. Inquiry about victimization experiences: a survey of patient references and physician practices. Arch Intern Med 1992; 152: 1186-1190

[4] Criminal act

[5] Bauer, HM. California’s mandatory reporting of domestic violence injuries: does the law go too far or not far enough. WJM. 171: Aug 1999. P118-127

[6] Hampton RL, Newberger EH. Child abuse incidence and reporting by hospitals: Significance of severity, class, and race. In: Hotaling GT, et al. Coping with family violence. Sage Publicutions, 1988. P. 212-221.